Analyse: Et bæredygtigt sundhedsvæsen kræver et opgør med overforbrug og overdiagnostik
Denne analyse har været bragt i Forskerzonen d. 13. december 2022
Sundhedsvæsenet står over for en kæmpe udfordring i de kommende år:
I takt med at vi bliver ældre, og dermed naturligt får flere sygdomme, er behandlingerne også blevet så gode, at vi nu kan leve med sygdomme, som vi før døde af.
Med andre ord bliver der flere og flere patienter.
Det er et problem, fordi sundhedsvæsenet mangler ressourcer til at kunne behandle alle disse patienter i fremtiden.
Samtidig har vi en klimakrise, hvor det er bidende nødvendigt at mindske CO2-udledning og anden forurening, også fra sundhedsvæsenet.
I min forskning fokuserer jeg på overdiagnostik og overforbrug og ser derfor på, hvad sundhedsvæsenet kan gøre mindre af.
Dermed kan vi spare både ressourcer og CO2 og sikre, at alle alvorlige sygdomme bliver behandlet i fremtiden.
Men før vi når til problemets årsag og mulige løsninger, skal vi lige have på plads, hvad overforbrug og overdiagnostik går ud på.
Overdiagnostik og underdiagnostik hænger sammen
Overdiagnostik handler ikke om at fjerne behandlinger fra de syge, men om hvordan vi sørger for at give ressourcerne til de, som har mest brug for støtte, hjælp og behandling.
Min forskning fokuserer også på underdiagnostik, og hvad vi kan gøre mere af.
Eksempelvis dør mennesker, der lever med skizofreni, 10-20 år før alle andre, blandt andet på grund af underdiagnostik og/eller underbehandling af fysiske sygdomme, som ellers kan behandles.
Men fordi sundsvæsenet lidt groft sagt bruger pengene på de raske, altså de, som får unødvendige diagnoser og behandlinger, så mangler der både tid og ressourcer til at fokusere på de mest udsatte grupper.
Hvad er overdiagnostik?
Overdiagnostik af fysiske sygdomme er, når mennesker diagnosticeres med en sygdom eller en tilstand, som de aldrig vil få symptomer fra eller dø af.
Det kunne være kræftceller fundet via et screeningsprogram. Nogle af disse celler vil udvikle sig til en kræftsygdom, som vil give symptomer, og som man vil kunne dø af.
Men det gælder ikke alle.
Andre celler vil nemlig ikke udvikle sig, de vil ikke vokse, eller også vil de vokse så langsomt, at de alligevel aldrig vil give symptomer og ikke vil være dødelige.
Kræft er nemlig ikke bare kræft, men vokser i forskellige tempi, og den gamle vittighed med, at et rask menneske bare er en patient, som ikke er undersøgt godt nok, passer faktisk meget fint på den menneskelige biologi.
Vi skal finde færre sygdomme
Et eksempel på dette ser vi i et obduktionsstudie fra Frederiksberg Hospital.
Her blev 110 kvinder (20-54 år), som enten var døde i ulykker, eller blev kategoriseret som et mistænkelige dødsfald, obduceret, og man fandt, at 22 kvinder havde patologiske kræftforandringer i brystet - men kun en af dem vidste, at hun havde brystkræft.
Studiet er interessant, for da det blev udført, var der 10 procent risiko for at få brystkræft i sit liv. Men her havde hele 20 procent af kvinderne faktisk kræftceller, også selvom de var relativt unge.
Studiet er fra 1987, og det er endnu ikke lykkes at skaffe penge til at udføre et lignende studie i dag, så vi ved ikke, om tallene stadig gælder.
Men det er plausibelt, at mængden af biologiske forandringer vil være de samme i dag.
Problemet er bare, at vi ikke kan sige noget om hvilke kræftceller, der vil udvikle sig – og hvilke, der ikke vil.
Det handler altså ikke om, at vi ikke skal behandle sygdomme, men om at vi skal overdiagnosticere mindre, og i stedet fokusere på og behandle de sygdomme, som giver symptomer.
Som eksemplet netop viser, går mange rundt med kræftceller eller andre tilstande, som aldrig vil give symptomer og aldrig vil blive årsag til døden.
Det er dé overdiagnostiserede sygdomme, vi skal undgå at behandle.
"Den gamle vittighed med, at et rask menneske bare er en patient, som ikke er undersøgt godt nok, passer faktisk meget fint på den menneskelige biologi."
Overdiagnostik fører til overforbrug
Vores kroppe er fyldt med forskellige afvigelser, der kan tolkes som sygdom. Spørgsmålet er, om det er hensigtsmæssigt at tolke så mange uregelmæssigheder på den måde.
Overdiagnostik medfører overforbrug, for at bruge medicin, læger, sygeplejersker, sengepladser, materialer og meget mere til at behandle ’sygdom’, som aldrig ville udvikle sig - det er spild af ressourcer.
Udover overdiagnostik, så kommer overforbrug også som resultat af overbehandling, eksempelvis ved unødvendig brug af antibiotika. Her er det ikke nødvendigvis en overdiagnosticeret sygdom, men behandlingen som i sig selv er overforbrug.
Overforbrug er også, når raske mennesker testes og undersøges uden grund, altså uden symptomer, eller undersøgelser, der er unødvendige, for eksempel et røntgenfoto af lændehold.
Da al behandling kommer med bivirkninger, er det heller ikke ideelt for det enkelte menneske at blive behandlet uden grund.
Har en plejehjemsbeboer med svær demens og en række sygdomme eksempelvis gavn at blive screenet for kræft?
Formentlig ikke, og det er også en af grundene til, at screeningsprogrammerne rettes til særlige aldersgrupper – men selv da, vil der forekomme meget overdiagnostik, fordi vi finder en masse ’sygdom’, som aldrig udvikler sig.
Overdiagnostik findes også i psykiatrien
Der findes også overdiagnostik af mentale lidelser, men her kan patienter godt opleve symptomer.
Her kommer overdiagnostikken i stedet fordi definitionerne for, hvornår noget skal forstås som en psykiatrisk sygdom er blevet så brede, at stadig flere og mildere symptomer kan medføre en diagnose.
En del af dette skyldes også, at almindelige oplevelser og reaktioner på hændelser i livet er blevet medikaliseret. De er altså blevet et område i livet, hvor vi forventer medicinsk indblanding, ifølge flere forskere (se hér og hér).
At forstå overdiagnostik er ikke nemt. Det strider imod vores forståelse af, at jo tidligere diagnostik og behandling, og jo mere behandling, des bedre.
Så selvom der findes evidens for, at der sker overdiagnostik inden for forskellige sygdomsområder, er den viden mest udbredt i medicinske kredse (se eksempelvis hér, hér og hér).
Derfor har jeg og min kollega, professor i almen medicin John Brodersen, netop udgivet en lærebog til universitetsstuderende og andre interesserede, som forklarer fænomenet til bunds.
Vores sundhedskultur kan være årsag til overforbrug
Vi giver for mange diagnoser, som den enkelte aldrig vil få gavn af. Det har vi skrevet om i vores bog, og det er også velbeskrevet af medicinske og epidemiologiske forskere (se bare hér, hér og hér).
Men vi ved faktisk ikke så meget om, hvilke samfundsmæssige, sociale og kulturelle drivkræfter, der skaber overdiagnostik og overforbrug.
Jeg er derfor ved at etablere den første samfundsfaglige og humanistiske forskergruppe, der undersøger hvorfor og hvornår overdiagnostik og overforbrug forekommer – så vi kan blive klogere på, hvad vi skal gøre ved det.
I bogen viser vi, at overdiagnostik og overforbrug ikke kan forstås isoleret, men for eksempel skal ses i lyset af vores sundhedskultur, hvor den enkelte forventes at være aktiv i forhold til at tage ansvar for eget helbred.
Det sker eksempelvis, når den raske patient selv måler blodtryk i en app og går til lægen, hvis app’en rapporterer noget uregelmæssigt.
Selv-test og unødig bekymring
Problemet er, at der ikke holdes tilsyn med udenlandske apps, og vi derfor ikke ved noget om, hvordan og om de virker.
Det vi ved, er, at målinger og tal om kroppen har en direkte indflydelse på menneskers liv, og kan medføre, at man bekymrer sig over resultater og målinger, selvom lægen siger, at der ikke er noget at være bekymret for.
Vi kan også teste os selv uden at vi oplever symptomer, for eksempel gennem et årligt tjek via en privat sundhedsforsikring.
Det virker intuitivt ’rigtigt’ og ’ansvarligt’ og derved som noget moralsk set godt, men er faktisk enten virkningsløst eller i værste fald direkte skadeligt, fordi faren for at blive overdiagnosticeret er så stor, når man ingen symptomer har.
Det vigtige er her, at der er tale om tilsyneladende raske mennesker, der ikke har nogen symptomer. Oplever man symptomer er det derimod vigtigt at opsøge læge.
Et bæredygtigt sundhedsvæsen handler både om kvalitet og CO2
Det kan virke i strid med vores intuition, at vi skal undersøges mindre og nedsætte sundhedsvæsenets aktiviteter.
Men hvis vi ikke gør, vil vi ikke have ressourcer nok til at behandle dem, som trænger mest i fremtiden.
Det handler dog ikke kun om ressourcer, men også om en global klimakrise, som også kræver handling inden for sundhedssektoren.
Tre vigtige beregninger af sundhedsvæsenets klimaaftryk:
- Syv procent af det samlede CO2-udslip kommer fra sundhedsvæsenet. Tallet er fra Australien og i Danmark anslås tallet at være cirka seks procent.
- Det anslås at 70-80 procent af det udslip kommer fra aktiviteter og behandlinger: Medicin, medicinsk udstyr, forsyninger (inkl. transport), inhalationsgas brugt til at bedøve patienter, rejse og transport for ansatte, patienter og gæster med mere.
- 60-30-10 modellen: 60 procent af de behandlinger, der udføres i sundhedsvæsenet, er meget effektive (på engelsk: High Value Care), 30 procent af behandlingerne er enten lidt eller slet ikke effektive (på engelsk: Low Value Care), mens de sidste 10 procent af behandlingerne er direkte skadelige.
Gælder tallene også i Danmark?
60-30-10 modellen er udregnet på baggrund af tal fra USA, Storbritannien og Australien, og er altså ikke direkte overførbare på Danmark.
Men da sundhedssystemet og befolkningens livsstil i Storbritannien kan sammenlignes med Danmark, forventes tallene at være nogenlunde ens. Vi ønsker at udføre et lignende studie i Danmark i de kommende år, så vi kan få kortlagt tallene videnskabeligt.
Disse tre regnestykker viser, at bæredygtighed i sundhedsvæsenet ikke kun handler om at nedsætte forbruget af elektricitet, engangsmaterialer og rent vand.
Der er faktisk mere brug for, at vi ændrer tilgangen til undersøgelser og behandlinger. Med andre ord, er der brug for, at vi mindsker overdiagnostik og det deraf følgende overforbrug.
Svært at ændre adfærd
Hvis vi kunne mindske overdiagnostikken og overforbruget (de 30 + 10 procent af klinisk aktivitet som kun er lidt effektive eller direkte skadelige), kunne vi samtidig nedsætte CO2-udslippet betydeligt.
Så hvorfor gør vi ikke bare det?
Antropologiske og andre studier (se hér og hér), inklusiv min egen forskning, viser, at man ikke bare får folk til at ændre forforståelse.
Forestillingen om, at man eksempelvis gennem oplysning kan få folk til at stoppe med at ryge, bygger på en simpel forståelse af, at rygning er et individuelt valg.
Det er det også til en vis grad, men det er ikke meningsfyldt at glemme de socioøkonomiske, kulturelle og andre forhold, der er med til at få os til at ryge – eller lade være.
Helt simpelt forklaret er der for eksempel langt større risiko for, at du ryger, hvis en eller begge af dine forældre ryger.
Så et individuelt frit valg er det ikke helt. På samme måde kan vi heller ikke få folk til at ændre deres måde at bruge sundhedsvæsenet på fra den ene dag til den anden.
Vi skal have mere viden om mødet mellem borger og sundhedspersonale
For at vi kan sikre et bæredygtigt sundhedsvæsen i fremtiden, både i forhold til at have ressourcer nok til alle og i forhold til den klimamæssige belastning, kræver det mere viden.
Vi bliver nødt til at indhente erfaringer og forestillinger fra borgere, patienter og sundhedsprofessionelle.
Men fordi overdiagnostik og overforbrug kan være svært at identificere på individniveau (det meste forskning er på befolkningsniveau), kræver det også, at vi observerer konsultationer forskellige steder i sundhedsvæsenet over længere tid, både hos den praktiserende læge og på skadestuen.
Meget tyder nemlig på, at overdiagnostik og overforbrug opstår et sted mellem borgere og patienters forventninger og ønsker, og de sundhedsprofessionelles håndtering i et stadig mere presset sundhedsvæsen, hvilket bliver uddybet i vores lærebog.
Hvorfor opstår overforbruget?
Et eksempel på sådan et møde mellem borger og sundhedsprofessionel, hvor overdiagnostik opstår, kan være inden for det, vi kalder ’defensiv medicin’.
Defensiv medicin er når sundhedsprofessionelle, særligt læger, bestiller test og undersøgelser, selvom de faktisk ikke har mistanke om sygdom (se hér og hér). Men fordi de er bange for at overse alvorlig sygdom, bange for at få en klage, eller er presset af patienterne, gør de det alligevel.
Et andet eksempel kunne være frygten for at blive syg. Denne frygt kender de fleste nok, og med biomedicinens udvikling og epidemiologiens indtog begynder vi at kunne måle og forklare (delvist), hvorfor nogle bliver syge.
Det skaber en øget efterspørgsel blandt nogle patienter efter at få testet og målt risikofaktorer, så de eventuelt kan forebygges.
Skal vi behandle risikofaktorer?
Men et norsk studie viser, at hvis man måler risikofaktorer for hjertekarsygdomme, såsom forhøjet blodtryk og kolesterol, så har 96 procent af befolkningen enten en sygdom eller mindst én risikofaktor, der kan behandles.
Kun 4 procent af befolkningen er ’raske’, og har ingen risikofaktorer for at udvikle hjertekarsygdomme.
Studiet er udført i Norge blandt en af verdens længstlevende befolkningsgrupper, så det giver ikke rigtig mening at måle og behandle risikofaktorer – de lever jo alligevel længe, eller kan dø af noget andet, end de er undersøgt for.
Desuden - hvis sundhedsvæsenet skulle teste og behandle alle risikofaktorerne, så ville vi ikke have nok sundhedsprofessionelle, og vi ville ikke kunne behandle nogen andre sygdomme.
Den gule farve viser, at hos knap 90 procent af den norske befolkning kan man finde minimum én risikofaktor for hjertekarsygdomme. 10-15 procent af befolkningen har ingen risikofaktorer, mens andelen af borgere med to risikofaktorer er stiger i de ældre aldersgrupper. (Kilde: Petursson et al., 2009 - Graf: Jønsson og Brodersen, 'Snart er vi alle patienter', Samfundslitteratur (2022)
Et bæredygtigt sundhedsvæsen kræver tværfaglig forskning
Et andet eksempel på, hvordan defensiv medicin skaber overdiagnosticering, er den 50-årige mand, der kræver et generelt helbredstjek af sin praktiserende læge.
Lægen kan føle sig presset til at udføre sundhedstjekket, selvom robust evidens af høj kvalitet siger, at det ikke har nogen effekt på tilsyneladende raske mennesker.
Derimod ville helbredstjek eller forlængede konsultationer til eksempelvis mennesker med handikap eller psykisk sygdom formentlig være mere gavnligt, da de er i risiko for underdiagnosticering og/eller underbehandling.
Et bæredygtigt sundhedsvæsen kræver en fælles indsats, og at vi bringer naturvidenskabelig, samfundsfaglig og humanistisk videnskab i spil sammen.
Min forskning er et skridt i denne retning.
Jeg håber, at vi fremadrettet udvikler og udvider forskningsfeltet, så vi kan sikre, at vi har et sundhedsvæsen, der ikke er brudt sammen, men kan hjælpe dem, der er syge, og på en klode, hvor vi har fået bremset de menneskeskabte klimaforandringer.
Kilder
- Alexandra Brandt Ryborg Jønsson’s profil (RUC)
- "Snart er vi alle patienter", Samfundslitteratur (2022)
- "High value health care is low carbon health care"m The Medical journal of Australia (2022). DOI: 10.5694/mja2.51331
- "General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease", Cochrane Database Systematic Review (2019). DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub3