Hvad lærte vi af Covid-19 pandemien?

[Denne tekst er også bragt som kronik i Politiken 29. november 2023]

Tiden går heldigvis, og vi har nået enden af Covid-19-krisen. Det er nu på tide at undersøge, hvad vi så har lært af det?  Vi ser til vores store glæde, at Folketinget har diskuteret et forslag om sådan en evaluering i starten af december.  

Det har undret os en del, hvordan samfundet er gået hurtigt videre til den næste krise (Ukraine, klimaforandringer, Gaza) uden at der er en fornemmelse af, at vi har lært af vores erfaring og er bedre beredt til den næste pandemi.  

I stedet hører man om værnemidler, som bliver destrueret, og man ser landet geare voldsomt ned i overvågning, således at det er svært at vide, hvor meget smitte der er i samfundet lige nu. Teltene med tests og vacciner er taget ned, og vi er videre, og glemslen sænker sig over de svære år.  

Men så er der nu tid og plads til at se på, hvad der skete, hvad vi kan lære af det, hvordan vi kan gøre det bedre, hvad vi opnåede, og hvad det kostede samfundet. Det er tid til at høste erfaringerne, så vi er bedre rustet til en fremtidig pandemi.

Europæisk rapport fra 2023

Nationale pandemiforberedelser og planer eksisterede før pandemien. Den danske blev senest opdateret i 2018. Men det lå ikke i disse dokumenter, at lande skulle lukke sig om sig selv, og lidt myopisk havde disse planer ikke taget i betragtning, at det kunne blive en anden virus end influenza, den virus vi havde 100 års erfaringer med siden Den Spanske Syge i 1918.

I stedet blev det den luftbårne coronavirus SARS-CoV-2, og den overraskelse gjorde, at vi havde langt mindre erfaring med tests, behandling og vacciner, end vi havde regnet med. En 2023 rapport fra det Europæiske Center for Disease Control (eCDC) konkluderer blandt andet, at en fremtidig pandemiplan bør indeholde ”worst case scenarios” og være fleksibel nok til at kunne håndtere forskellige trusler i form af virus og bakterier, ikke bare influenza.  

Responsen skal skaleres afhængigt alvorligheden af krisen, for pandemier kan være alt fra ret milde til katastrofale. Endelig skal planerne inkludere risiko-kommunikation og lave planer for tilspidsede situationer i sundhedsvæsenet. Epidemilove skal opdateres, og der skal også ses på det internationalt samarbejde, så lande i fremtiden alle kan have hurtig adgang til vacciner. Og så skal der udvikles og vedligeholdes lagre af tests og værnemidler og kritisk udstyr; det sidste er noget, som i EU i fremtiden skal håndteres af det nye HERA (Health Emergency and Response Authority). 

Men hvad med den danske pandemi-plan? Har vi taget os tiden til at lære af det, vi lige var igennem? Vil vi i fremtiden have planer for lagre, love og katastrofesituationer? Der er fornuftigt at gøre det i ”fredstid”. Dvs. inden den næste pandemi indfinder sig.

Danmark undgik megen alvorlig Covid-19 sygdom og dødsfald

Danmark havde ligesom de fleste andre lande en noget uskøn start på pandemien. Man var uforberedte på en 100-års pandemitrussel, som denne var. I marts 2020 havde vi end ikke nok testkapacitet til at få overblik over, hvem der var syge: Hospitalspersonale måtte tage sig af dødssyge patienter uden nok værnemidler.

Selvom vi talte om røde og grønne kurver, erkendte vi hurtigt, at den grønne kurve og et sejt træk mod udbredt immunitet ville blive langvarigt og kræve for store omkostninger i form af død og hospitalsbelastning. I stedet gik vi over til en strategi, som myndighederne døbte “undertrykkelsesstrategien". En kombination af social afstand og andre tiltag forhindrede, at smitten voksede  -- kontakttallet skulle holdes under 1 --  mens vi ventede på vaccinen.

Selvom undertrykkelsesstrategien blev formuleret både på regeringens pressemøder og i myndighedernes strategipapirer, er den aldrig rigtig blevet diskuteret og forstået. På nogle punkter er undertrykkelsesstrategien nemmere at arbejde med end zero-covid. Snart gik det heldigvis meget bedre. Selvom vi havde nedlukninger og restriktioner, var det uden den ekstreme frihedsberøvelse, som man så i mange andre lande. Og det virkede over al forventning – vi slap for den grønne bølge og kunne vente på en effektiv vaccine eller behandling. Således blev kun cirka 10% af befolkningen smittet, før den beskyttende vaccine kom i 2021.  

At en højeffektiv vaccine kom bare 8 måneder inde i pandemien var et mirakel, og danskerne var hurtige til at tage imod den. I løbet af bare 6-8 måneder var 96% af danskere over 50 år fuldt vaccinerede. Selv efter fremkomsten af flere nye varianter har opdateringen af vacciner kunnet følge med. I efteråret 2023 er vaccinen stadig høj-effektiv og forebygger mere end 8 ud af 10 Covid-indlæggelser og dødsfald.

Danmark blev efterhånden et land, som andre lande skelede til. Et land, som klarede det godt og lykkedes med at holde epidemien nede og samfundet relativt åbent. Det gjorde vi på mange-bække-små-måden – vi testede enormt meget som en kernestrategi for at trække smitten ud af befolkningen, brugte masker og hjemmearbejde og andre greb.

Men nu er tiden inde til at evaluere, om den succes var prisen værd. For alle de tests var dyre og restriktioner var hårde for befolkningen. Man kan kun evaluere ved at sammenligne med det scenario, vi undgik, nemlig det der skete i Lombardiet i Norditalien, som blev overrumplet af virusset og havde et katastrofalt forår 2020 med overfyldte hospitaler og krematorier.  

I Bergamo blev over halvdelen af befolkningen smittet i den første bølge, inden situationen kom under kontrol. Det er et alternativt scenarie for Danmark – hvis vi ikke havde gjort noget for at holde epidemien nede, kunne det lige så godt være sket i København og andre velhavende storbyer i Europa med en aldrende befolkning. 

Den nye alternative forståelse af pandemi-håndtering hjælper os ikke

I stedet for at komme i mål med sådan en evaluering, har vi nu i Danmark en spirende alternativ forståelse af, at pandemien var dårligt håndteret i Danmark. Det er også typisk, hvad der sker når sundhedsmyndighederne klarer en krise godt. Det er kendt som folkesundhedsparadokset: Når vi undgik kritisk Covid takket være håndtering og vacciner, så kan dette fine resultat af anstrengelserne hurtigt blive drejet til, at der måske slet ikke var en alvorlig trussel til at begynde med. 

Nogle forestiller sig, at vi kunne have nøjedes med at holde lidt igen og fået en lille epidemi. Andre synes, vi i stedet skulle have ladet pandemien køre uden at forsøge at holde igen. Man glemmer Lombardiet – og også data fra lande i Østeuropa hvor 1% af befolkningen er døde af Covid i de seneste 3 år på grund af dårlig pandemikontrol og senere lav vaccinedækning.

Man kan nemt selv regne ud at worst cast-scenariet af en ukontrolleret pandemi ville være betydeligt, nu hvor vi har set, hvor hurtigt virusset spredte sig, da Omikron kom og Danmark åbnende op: 70% af os blev smittede på bare et par måneder. Men heldigvis - takket være vacciner - undgik vi mange indlæggelser og død.

Anderledes gik det i England, hvor sundhedsmyndighederne var meget længe om at reagere på truslen. Det var først i slutningen af marts 2020, at man lukkede ned, hvilket resulterede i en kolossal første bølge af smitte og dødsfald. I skrivende stund diskuterer de højlydt i England, hvem der egentlig bar ansvaret for den alt for sene reaktion på truslen.

Covid-19 pandemien var især dødelig for de ældre, og det er blevet foreslået, at vi bare kunne have gemt dem af vejen, mens resten af os kunne gå igennem pandemien og afslutte den med høj immunitet. Men det var aldrig muligt. For det første ville en ukontrolleret pandemi have ramt mange unge og fået hospitalerne i knæ. Danske data viser, at de som kom på hospitalet med alvorlig Covid i gennemsnit kun var 65 år gamle, altså 15 år yngre end dem som døde. Der ville ikke have været nok hospitalssenge til andre sygdomme, og dem med Covid i 50-70 års alderen ville have haft en større dødelighed uden hospitalshjælp. 

Det internationale perspektiv – og Sverige versus Danmark

Enkelte isolerede samfund som New Zealand valgte en zero-covid strategi, hvor landet isolerede sig hermetisk mod resten af verden og sikrede sig, at corona-virus slet ikke fandtes i landet og ikke kom ind – således at man kunne leve et helt normalt liv indenfor murene og afvente vaccinernes udvikling.  

Men for Danmark var zero-covid ikke en mulighed, og konsekvenserne af flok-immunitetsstrategien var alt for voldsomme med udsigten til, at 1% af befolkningen ville dø. Lande som England og Sverige, som i starten af pandemien gik efter at opnå flok-immunitet måtte opgive. Omkostningerne i form af død og hospitaler i akut krise var for store.

Lav- og mellemindkomstlande havde ikke økonomien til at modstå smitten på den dyre måde og endte ofte med at gennemleve flere betydelige bølger af smitte. Da vaccinerne kom, blev doserne hurtigt opkøbt og brugt at højindkomstlande, og der var ikke nok til de fleste lande. Dette var en uetisk situation, som førte til betydelig overdødelighed, som kunne have været undgået. Dertil voldte en massiv mistro til sundhedsmyndigheder og til vacciner betydelige problemer i Østeuropa – to faktorer som tilsammen forklarer den høje dødelighed der.

Noget, der har optaget danskerne utroligt meget, er ideen om, at svenskerne levede frit og klarede sig lige så godt som Danmark. Men når man ser grundigt på Sverige-strategien, er det altså svært at finde ud af hvad den var.  

Den første strategi var ikke at reagere i tre uger i marts 2020, hvilke førte til en kæmpebølge og 5000 covid-dødsfald i Sverige i foråret 2020, mens vi havde få. Fra Sverige reagerede med tiltag omkring 1. april 2020, er det svært at se, om landet var mere eller mindre nedlukket end Danmark.

Et index over nedlukningsgrad (Oxford-Indexet) og også Google mobilitetsdata viser, at der ikke er meget forskel på de to lande, noget som tyder på, at de to lande var lige nedlukkede, bare på forskellige måder. Men at skolerne kunne holdes åbne er noget, der er værd at se nærmere på. Hvordan det var muligt Kompenserede andre tiltag for spredning blandt børn?

Nye erkendelser fra coronapandemien

Der er en lang række erfaringer og indsigter fra Covid-19 pandemien, som skal tages i betragtning, når pandemiplanerne opdateres. Her er 10 erfaringer/pointer, og der er sandsynligvis mange flere.

1. Behandlingskapaciteten kan være en begrænsende faktor for, om man kan lade en pandemi løbe. Det er naturligvis ikke muligt at udbygge behandlingskapaciteten, så den i fremtiden kan dække pandemier. Men hvordan kan man indrette det, vi har, så det er fleksibelt og kan indrette sig på en fremtidig Disease X situation?
    
2. Man kan faktisk standse en pandemi – hvis man er villig til at betale prisen. Omkostningerne var ganske vist store, men erkendelsen af at det er muligt, åbner nye muligheder for fremtidens pandemi-håndtering. Hvor alvorlig skal pandemien være, før vi lukker ned – og hvordan kommer vi ud af nedlukningen?
    
3. Dyr kan spille en vigtig rolle gennem en pandemi. Hvordan skal vi håndtere en fremtidig pandemi, som også smitter og spredes blandt f.eks. svin eller huskatte? Lovgrundlaget for at håndtere virus, der spredes på tværs af flere arter er tydeligvis uklart og mangelfuldt. 
    
4. Immunitet varer normalt ikke evigt – vi skal forvente flere bølger. Epidemihåndtering og vaccination er en måde, hvorpå de fleste kommer igennem de første par infektioner uden alvorligt sammenbrud af samfund eller hospitalsvæsen - og uden alvorlig sygdom og død for den enkelte. Krisen ender når stor populations-immunitet forhindrer udbredt smitte og sikrer, at der er mindre risiko for alvorlig sygdom. Derefter skal vi lære at leve med den nye virus som sæson-epidemier, ligesom influenza.
    
5. Virus udvikler sig gennem en pandemi, men bliver ikke nødvendigvis mildere. Det er vigtigt med et beredskab, som hurtigt kan advare om ændringer i smitsomhed og antigen-egenskaber. Delta-varianten var dobbelt så dødelig som den oprindelige SARS-CoV-2 variant, og Omikron varianten er nogenlunde lige så farlig som den oprindelige variant for en uvaccineret person. Så pointen er, at vi ikke skal satse på, at virus' evolution i sig selv vil mindske risikoen over tid.
    
6. Aerosol-spredning stiller nye krav til infektionshygiejne under pandemier. Under covid-19 pandemien var myndighederne langsomme til at se, at betydelig smitte skete igennem luft, og det vil sige, at håndhygiejne ikke er nok. Et det tid til at begynde at stille krav til luftskifte i nye bygninger?
    
7. Influenza er ikke den eneste kilde til pandemier. Indtil nu har pandemiplaner fokuseret snævert på influenza, men nu ved vi at coronavirus også er farligt. Udtrykket Disease X om fremtidens alvorlige pandemi understreger, at det også kan være en helt anden ny patogen, som skaber den næste pandemi. Planerne forventer typisk en respiratorisk sygdom – men myggebårne virus som zika, samt seksuelt overførte mPox og HIV illustrerer, at pandemier kan være helt anderledes.
    
8. Befolkningens accept er altafgørende for pandemihåndtering. Specielt når det gælder om at holde smitteniveauet nede med begrænsninger og tiltag, er det afgørende, at befolkningen forstår strategien om at holde epidemien nede og forblive sårbare – indtil en effektiv vaccine eller effektiv behandling findes.
    
9. Man kan nedbringe dødeligheden af en pandemi markant med vacciner. Denne pandemi var den første nogensinde, hvor vacciner spillede en hovedrolle – takket være et mirakel af hurtig fremkomst, og at de var højeffektive, selv blandt de ældste. I en fremtidig pandemi-krise vil vacciner nok være til rådighed endnu hurtigere, måske på bare 3-6 måneder. Men pandemiplaner må også tage et scenarie i betragtning, hvor hverken vaccine eller effektiv behandling redder os på den korte bane. Der findes for eksempel efter 40 år stadig ikke en HIV-vaccine.
    
10. Internationalt var økonomi, misinformation og demografi vigtige faktorer. Covid-19 var overraskende den største trussel for velhavende lande med en aldrende population, mens lavindkomst lande var demografisk beskyttet af en ung befolkning. Men i en fremtidig Disease X scenario kunne det meget vel være, at børn og unge havde den største risiko, som vi så i 1918. Og i en højdødelig pandemi er det ikke sikkert, at lande som producerer vaccinen vil dele med os.

Videre læsning:

• eCDC rapport maj 2023 -hvad har vi lært af pandemien?
• Covid-19 government response tracker. Oxford Universitet 2020. University of Oxford
• Simonsen L – Hvordan håndterer vi fremtidens pandemier? Informations forlag 2022 i serien ”Moderne Tider”